公立医院是我国医疗服务体系的主体，公立医院改革是我国医疗卫生体制改革成败的关键。为了切实打好公立医院改革的攻坚战，湖南省按中央的统一部署和要求，从2010年开始先后在株洲市和浏阳市、茶陵县、炎陵县、湘乡市、石门县、祁阳县、冷水江市、龙山县、株洲县、醴陵市、攸县、宁乡县等12个县市开展了公立医院综合改革试点工作。据我们调查，试点工作正在试点单位积极稳妥推进，并取得了初步成效，为进一步推进公立医院改革破了冰、探了路，奠了基，但也存在一些突出矛盾和问题，需要进一步总结经验、探索规律、完善措施。
　　
　　改革试点工作取得的主要成效
　　
　　一是药品占比有所下降。我省启动公立医院改革试点以来，各试点市县坚持实施药品零差率，取消药品加成，严控药品用量，严格药价管理，公立医院药品占比均有不同程度下降。在试点医院总收入中，药品收入占比从2012年的41.59%，下降到2013年的35.51%。其中，株洲市公立医院改革试点三年药品费用占比从45.92%下降至39.08%；石门、湘乡、龙山三县药品费用占比分别同比下降13.33%、4.75%、17.17%。
　　
　　二是病患负担涨势回落。在改革试点工作推进过程中，各试点市县及其公立医院，在降低药品占比同时，既限制了服务价格的调整幅度，又将调整的医疗服务收费项目纳入医保和新农合支付范围。因此，尽管医疗费用仍在上浮，如26家试点医院2013年门急诊次均费用为210.21元，出院人次均费用为4455.71元，同比增长5.50%。株洲市改革试点三年，住院次均费用增幅和门诊次均费用增幅分别从16.01%下降至2.14%、15.01%下降至12.15%。但毕竟稳住了涨幅，病患尚能接受。特别是石门、湘乡、冷水江等县市由于措施得当、管控到位，门诊次均费用同比分别还下降2.92%、10.5%、5.29%，减轻了病患负担。
　　
　　三是医院收入持续增长。我省在改革试点中通过增加服务收入和政府补贴补偿了公立医院因降低药品收入带来的利益损失，保护了公立医院改革试点的积极性，实现了改革试点和医院效益共同推进。从第一批试点的8县市试点情况看，医院总体运行平稳，26家公立医院与上年同相比，门急诊人次增长5.57%；2013年总收入341714万元，收支结余18807万元，比2012年增长26.93%。株洲市直公立医院改革三年，总诊疗人次从130.46万上升到185.83万，增长42.44%；门急诊人次年均增长12.62%，出院人次年均增长8.63%；8家公立医院门诊患者、住院患者满意度分别为61.73%、77.57%，较前两次均有不同程度的提升。
　　
　　四是配套改革有所作为。自我省县级公立医院综合改革试点以来，省、市（州）政府出台了一系列文件，制定了多项政策，第一批试点8个县市中的7个县市都积极贯彻落实各项改革政策、有序推进各项改革。各试点县市正在逐步开展县域卫生资源的优化配置，有的制定了区域卫生规划，有的制定了区域医疗机构设置规划，有的市建立了公立医院之间的分工协作机制、对口支援和协作机制、区域卫生信息共享平台和区域数据处理中心；医院管理体制改革也在推进。有的成立了承担政府办医职责的县级公立医院管理机构，有的建立了理事会、管理委员会等多种形式的法人治理结构，有的与院长签订多种形式的绩效管理合同，建立了政府对公立医院绩效考核制度；各试点县市还在公立医院内部运行机制改革和县级医院医疗服务监管制度构建等方面进行了一些有益探索和尝试。
　　
　　公立医院改革难点与问题
　　
　　问题一：试点积极性不高
　　
　　与其他改革试点各地争先恐后形成鲜明对照的是，公立医改革试点显得有些“雷声大雨点小”、“太监不急皇上急”。现在我省公立医院改革试点大体以进入国家试点笼子的“一市八县”为主，加上第二批县级公立医院改革的四个试点县市，也只十二个县市。从全省来看，全省公立医院约570余家，第一批进入改革试点的只26家，加上第二批大体也只34家；从市州来看，启动市州公立医院改革试点的仅株洲市，只占1/14；从县（市区）来看，县级公立医院改革试点只有十二个县市，仅占1/10，比重都明显偏小。
　　
　　尤其值得注意的是，一方面公立医院最为密集、改革试点最为迫切、试点条件最为具备的省直公立医院尚未试水；另一方面处于改革试点前沿的县市一级又颇为踌躇，2013年10月我省开展第二批县级公立医院综合改革试点申报工作，截至申报结束时间，省卫生厅医改办只接到株洲县、醴陵市、攸县、宁乡县4个县市的申请，形势不容乐观。
　　
　　公立医院改革试点积极性不高，究其原因有“三个担心”：一是市县担心改革试点增加财政负担，二是公立医院担心改革试点损失经营利润，三是医务人员担心改革试点减少经济收入；“一个不足”是政府投入不足。这次中央和省级用于改革试点的经费每个县市分别为300万、150万，合计为每个试点县市450万，大体可弥补因实行药品零差率药院减少的收入的10%。如果考虑到医院已通过提高医疗服务价格化解了另外80%的损失，也仍有10%还得靠医院自我消化。
　　
　　问题二：改革的综合性不强
　　
　　公立医院改革应当涉及公立医院管理体制、补偿机制、价格机制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度、监管机制等各个方面的改革。这种改革应当是全面系统的改革。但从湖南省公立医院改革试点情况看，除株洲市作为全国试点城市已经在公立医院取消以药补医、探索门诊药房社会化、实行政事分开、引进社会资本等方面都有所动作外，其他大多数公立医院改革试点主要还是围绕医药分开做文章、下功夫，其他方面的改革虽有所涉及，但大多属于雨过地皮湿，浮在表面，停在浅层，没有真正伤筋动骨，改革试点的综合性特点和优势还没有充分发挥和彰显出来。
　　
　　问题三：机制的长效性不足
　　
　　当前我省要求公立医院改革试点单位通过实施药品零差率，取消药品加成，以破除以药养医。但这种办法改变的实际上只是医院收入结构，医院仍会基于趋利愿望“堤内损失，堤外补”，通过调整医疗服务项目价格弥补减少的收入，事实上试点医院因取消药品加成减少的收入80%也是通过调整服务价格弥补的，其余20%则寄希望于通过政府加大投入和医院内部消化解决。而我省大多数县级政府财政负担重、历史包袱多，很难对县级公立医院有较大投入，容易陷入政府和公立医院相互推萎、互相博弈的窘境，迫切需要探索增加政府投入，化解医院债务、切实减轻医院运行压力，促使县级公立医院建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制
　　
　　其实，老百姓看病难、看病贵原因非常复杂，既有医疗价格结构问题，也有医疗价格形成机制问题，还有医疗产品包括药品、器械、设备、服务等的营销、招标、采购问题，更与整个公立医院的管理体制和医疗保险制度密不可分，药价虚高只是原因之一，而且并非根本原因。实行药品零差率销售虽然在一定程度上打破了医院和药品企业的经济利益链条，但还没有真正触动药价虚高的核心，更没有动摇整个医疗价格虚高的根本。如果仅仅在实施药品零差率，取消药品加成做文章，不仅很容易按下葫芦浮起瓢，而且也可能试点一过故态复萌。

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　　解决好公立医院改革中突出问题的对策与建议
　　
　　一是准确把握公立医院的性质和职能，着力体现公益性，切实维护经营性。
　　
　　公立医院的准确定性、科学定位，是公立医院改革及其试点的前提和基础。而恰恰在这一问题上，我们在调查中发现，还存在一些明显的认识误区：一是将公立医院等同于公益医院，片面强调公立医院的改革就是要使公立医院回归公益性；二是忽视公立医院的经营职能，强调公立医院改革要扭转公立医院的趋利倾向。正是基于这种认识，各地在设计公立医院改革试点方案时，立足点就是公立医院不会也不应该追求利益的假想之上，把解决老百姓看病难、看病贵的全部希望都寄托在医院让利和政府买单上。
　　
　　实际上，不论是从中央的有关精神，还是从公立医院改革的趋势来看，公立医院都应当是公益性和经营性的统一。卫生部等五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》虽然强调公立医院改革试点要要坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，但同时也肯定公立医院的营利性，并将推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率作为改革试点的重要取向之一。由于历史原因，我国的医疗体制改革是与公立医院的改革相伴同行，一开始就是力图从高度集中的计划体制中解放出来，从简政放权让利、扩大医院自主权起步，然后政府逐渐减少直接投入，公立医院渐次走上市场化轨道。这种改革，对于充分发挥公立医院及其医务人员的自主性积极性创造性，改变公立医院吃国家的大锅饭、医务人员吃公立医院的大锅饭的平均主义倾向是有积极意义的，不能全盘否定。对于在这个过程中出现的公立医院公益性弱化、只讲经济效益不讲社会效益倾向，也不能简单采取用公益性否定、排斥和取代经营性的办法来解决。
　　
　　公立医院是政府出资兴办并接受政府及其行政主管部门监管的公益性事业单位，理所当然要坚持公益性质、承担公益责任、履行公益义务。但我国的公立医院并非严格意义上的公立医院，从投资来看，初始投资可能是国家的，但发展过程中追加建设投资大多靠医院经营积累或银行借贷，远非“公立”两字了得。尤其值得注意的是，我国还处在社会主义初级阶段，实行的是社会主义市场经济体制，整个社会的资源有限，政府常握的财力有限。政府不可能满足公立医院履行公益职能的一切需求，也不应当包办现存所有公立医院的一切事务。只有尊重公立医院的独立法人地位，既确保其履行公益义务落实公益责任，又维护其相对独立的经营权益，公立医院改革才会既有外在压力又有内在动力。
　　
　　立足当前，我省公立医院改革应从公立医院的现状和各级政府的承受能力出发，承认公立医院公益性和经营性的双重性质，通过改革试点着力体现公立医院的公益性，切实维护公立医院的经营性。具体来说，一是要明确公立医院的公益清单，即公立医院必须履行的公益责任和公益义务，并用条例、规定和合同的形式规范起来；二是要明确公立医院的负面清单，即公立医院禁止经营的项目、禁止发生的行为等及相应的惩处措施；三是要明确政府的服务清单，即政府及主管部门对公立医院在资金投入、经费补贴、政策支持上承担的责任；四是要明确政府的权力清单，即政府在管控公立医院可以而且必须设置的行政审批项目、程序和时间等。在此基础上，公立医院的运营和管理应由公立医院独立自主地进行；公立医院由于履行公益职能付出的成本也应当得到对等补偿，而不能推给公立医院自我消化。
　　
　　着眼长远，公立医院改革要根据现有公立医院的规模大小、所处地位、职能作用采取不同改革战略和策略。一般来说，省会及各市州的大型综合性医院宜走混合所有制的道路，通过广泛吸收各种社会资本变一元投资为多元投资、一元经营为多元经营，变公立医院为混合所有制医院，并相应使之具有更大自主权和更多经营性；一些规模相对较小、又具有专科性质的公立医院，可以考虑通过出售、出租或承包等方式变公立为私立、变公营为私营，以公益性为辅，以经营性为主；基层包括乡镇、村组，街道、社区，则应改建一批公立公益医院或医务所，着力满足人民群众基本医疗需要。这样，就可以通过大型公立医院的开放搞活和专科医院的市场化改革，一方面更好满足社会公众高层次、多样化的医疗需求，另一方面减少政府对大型公立医院的资金投入和经费补偿，将医疗卫生投资及补助重点由大型公立医院转向基层小型公立公益医院，让它们更好发挥满足人民群众基本医疗需要的公益职能。
　　
　　二是科学选择公立医院改革方式，既要有强制性制度变迁，更要有诱导性制度变迁。
　　
　　公立医院改革试点的成功与失败、改革试点效果的好与坏，不仅取决于目标和方向的确定，也取决于方式和路径的选择。方法对头事半功倍，方法不对事倍功半。
　　
　　从我们调查掌握的现实情况看，我省公立医院改革试点实施“医药分开”、破除“以药补医”的目标是政府要求的，取消药品加成、实施零差率销售的政策是政府制定的，检验改革试点成效的标准也是政府确立的，整个改革试点工作也是由政府依靠行政手段推进的，基本上属强制性制度变迁。这种自上而下、依靠外在强制力实施的制度变迁方向明确、思路清晰、措施有力，比较容易出成果、见成效，但也有内在动力不足、基层被动应付、创新探索不够的缺陷。
　　
　　要改变这种状况，我们认为关键是要把强制性制度变迁与诱导性制度变迁结合起来，切实加大对改革试点的经费投入、政策支持。只有让积极参与改革试点的公立医院及其医务人员在更好体现公益性和社会效益中见到好处、得到实惠，让没有参与改革试点的公立医院及其医务人员有危机感、紧迫感，才能真正让公立医院改革及其试点由“要我改、要我试”变为“我要改，我要试”。
　　
　　为此，我们建议中央和省市政府要按对等原则加大对试点县市和试点医院的经费资助和政策投入。一是在经费补偿上，要与公立医院付出的成本对等，要足以补偿改革给医院带来的收入损失和付出的改革成本；二是在资金投入上要与公立医院为满足人民群众基本医疗需要作出的贡献对等，要足够购买公立医院为满足人民群众基本医疗需求提供的药品和服务及设备损耗；三是在待遇补偿上要与公立医院员工劳动贡献和身份转换的隐型损失对等，要足以调动他们的改革积极性和工作热情。
　　
　　三是有序部署公立医院改革试点，着力实现重点突破和整体推进协调。
　　
　　公立医院改革不是简单的收入结构调整，而是关涉公立医院管理体制、补偿机制、价格机制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度、监管机制等诸多方面的综合改革。因此公立医院的改革既要有重点突破，在关键环节和重点问题探索上先试先行取得成效，更要整体推进，更加注重改革的系统性、整体性和协同性，更加注重体制机制创新和治理体系与能力建设，更加注重治本与治标、整体推进与重点突破的统一。
　　
　　考虑到当前公立医院改革试点时间紧、任务重、要求高和公立医院改革即将全面铺开等实际情况，我省公立医院改革试点要进一步加强试点单位选择上的代表性，既要有市县公立医院改革的试点单位，也要有省直公立医院改革的试点单位；既要有发达地区公立医院的试点单位，也要有欠发达地区公立医院改革的试点单位；既要有政府兴办的公立医院改革的试点单位，也要有大型国有企业兴办的公立医院改革的试点单位。
　　
　　要进一步加强任务要求上的差异性，不同试点单位既要有普遍性要求，例如更好体现公益性质、更好履行公益义务、更好落实公益责任，力求“群众负担不增加、医院发展不受影响、医务人员待遇不降低、政府（医保）能够承受”；更要有特殊性要求，例如有的可以实施医药分开，着力从破除以药养医上突破，有的可以引进社会投资，着力在发展混合所有上攻关，有的可以突出内部机制改革，着力在建立和完善法人治理结构。这样就可以在试点时间有限的前提下，通过试点面上的差异性积累配套改革的全面经验。
　　
　　要进一步加强探索创新的多样性，条条道路通罗马，实现同样的目标可以有不同的方法和路径，公立医院改革试点重在先试先行，尤其要鼓励探索创新。例如同样是破除以药养医，既可以采用取消药品零差率的办法，也可以借助公立医院药房社会化、引进社会零售药店竞争的路径，即使公立医院保留药房，也可通过取消医院处方只能在医院买药的垄断权、维护患者凭处方到零售药店购药自主选择权的方式达到同样效果。例如同样是建立法人治理结构，既可在引入社会资本的基础上发展院外董事、独立董事，也可以以允许职工持股特别是专家医生技术持股为条件，发展院内董事，更好实现合理界定政府和公立医院在人事、资产、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，落实县级公立医院独立法人地位和自主经营管理权的目的。
　　
　　（作者系中共湖南省委讲师团副主任、教授）

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