医患关系紧张与医疗纠纷，或所衍生的暴力伤医（简称“医暴”）等现象堪称为一个世界性难题。据2015年5月26日世界卫生组织（WHO）在日内瓦公布的数字表明，在2014～2015的一年时间里，全球仅搜集19个国家（地区）的数据，暴力伤医事件就发生600多起，其中导致医护人员死亡者959人，受伤者1561人。近几年来，在我国暴力伤医等恶性案件也屡见报端，医患关系一时闹得剑拔弩张。为了缓解其紧张的医患关系，严厉打击暴力伤医行为，今年7月，国家卫计委、公安部等9部委联合下发了《关于严厉打击涉医违法犯罪专项行动和方案的通知》。试想，该文精神倘能不折不扣地落实到位，“医闹”（“医暴”）现象或能得到些许遏制，至少可在“治标”的层面会得到部分好转。

　　但是，我们又不得不同时冷静地作以下思考：它可能在运行机制上和法律威慑上会减少部分失去理智的人们的暴力行为，但它会是“治本”的万能之策吗？司法部门及时受理审判，急诊室安排巡查，二级以上医院设有应急队伍等就能缓解医患关系紧张的状态吗？医患关系紧张往往是衍生医患冲突和暴力的前兆，那么医患关系紧张的根源究竟包括哪些？其根本性缓解之策又是什么？从社会医学角度来看，几乎每个人一生中都有成为患者的可能，即使医生也可能成为病人，那么医患关系紧张实质上应是一个涉及全体社会成员的宽泛论题，所有人都无法置身度外或成为看客。而整个社会的高度关注和关切，恰恰或是解决这个我们共同面临课题的基础和前提。

　　基于此，在政府有关部门的强力介入和严打伤医犯罪的高压状态下，我们尽快地既从体制、机制的宏观层面，又从社会的法律和道德层面；既从人际沟通的医患关系的二维层面，又从医疗过程中的诊断和治疗的复杂层面；既从医疗费用的社会与个人支付层面，又从医院管理和医生的待遇层面等方面寻求产生医患关系紧张的根本性源头，并有的放矢地而不是空泛其谈地提出“治本”之策，从根本上改善我国医患关系紧张的局面，为实现党中央最近提出的“全方位、全周期保障人民健康”的宏伟目标，或是大有裨益的。

　　一、医患关系紧张的复杂根源探寻

　　应该说，医患双方自古以来，原本并不是一对冤家天敌，而恰恰相反，他们是在人类自身发展的演变过程中，逐渐形成的一个共生共荣共存的命运共同体，是一对天然盟友。只是随着人类的社会属性的不断延伸和发展，在这种共存机制中会不随人愿地出现某种变故或矛盾，如果把这类情况放到过去的社会形态中，一般会在“医者父母心”“医者救命恩人”的伦理文化和社会认知洪流中得以消解。但搁到当下的社会漩涡中，或放在新的法律体系框架下，或放到新的道德标准的天平上，或放到新媒体的大嘴巴舆论中，或放到卫生经济学的新体系里，甚或放到关联文化的元素中，医患关系紧张或对立冲突的矛盾因素，就会有意无意地被催生、被激活、被放大了。

　　一般说来，医患关系紧张或冲突，从微观层面上来说，大多发生在患方（患者及其亲友）对医方（医护人员及医院）不满意的基础上。而患方期待与医方形成共识的最高目标大致包括三要素：①优质的服务态度和娴熟的沟通技巧；②最佳的医疗技术服务，其具体体现在满意的诊治过程和最佳的治疗效果上；③最经济或被患方理解为最低廉、最合算、最能接受的支付成本。可以说，迄今为止，几乎所有医患矛盾或冲突（除极个别具有精神疾患或心理具有严重扭曲的患者的极端行为外），大多具体地发生在上述目标的一个或几个要素的不满意上，或被患者认为医方具有某种瑕疵上。每当这些不满意或“瑕疵”出现后，或医方未能及时进行有效沟通，或未采取切实有效的补救措施；或患方就此过于吹毛求疵和偏执；或被社会舆论（含专门“医闹”队伍的挑拨离间或添油加醋），特别是被少数“一叶障目，不见泰山”的媒体，不加深入调查就过早草率地过度渲染等等，都会在医患冲突的形成中起推波助澜的作用。

　　可见，要避免医患关系紧张，首要的是所有医方都要以患者所期待的“三要素”为最高工作准则去努力追求，任何时候医方都要“以患者为中心”，与病人相向而行，才是预防和化解医患矛盾的必要前提。

　　然而，我们不得不在严酷的事实面前，清楚地意识到，从目前的医疗环境和状况来看，这是一个多么应该，但却又是多么知易行难的艰巨历程。

　　㈠从宏观体制机制和现实状况来看

　　我国现有1万3千多所公立医院，它们都是由国家或地方政府所豁的“事业性单位”，其形式上仍在计划体制下吃“财政饭”，体现其公益事业属性。但令人遗憾的是，从近几年的统计情况来看，政府财政拨款还不到公立医院成本支出的10%，剩下的90%左右的经费都需要各医院自己去“各显神通”，自己创收，多劳多得，以致许多医院管理者不得不把创收放到第一位，或把其经济指标分解下达到各科室。于是乎高端设备和仪器的过度滥用，药品尤其是进口昂贵药品被过度使用，这些都被医院管理方睁只眼闭只眼地默认着。可以说穿着“公益外装”，行使着“市场演出”。如此让患者所期待的最低廉支付的目标又何以能实现？

　　另外，对于患者群体的分级分类诊疗机制尚未形成，家庭医生签约制也尚未全部铺开，基层首诊也还只是个理论目标，以致大病小病不分轻重缓急都习惯于往大医院去拥挤，以致大医院“人满为患”，看病难的现象十分突出。这样，就让大医院一个门诊医生半天看几十上百号病人成为常态，住院外科大夫一天做3～5台手术也司空见惯，许多医生不能按时下班，即使下班之后也几乎精疲力竭了，继而让患者期待与医生多交流的良好愿望不得不化作泡影。

　　㈡从法律和道德的层面来看

　　法律是约束人们社会行为的一条底线铁则。在当今强调法治的环境下，医疗行业没有超越法律准绳的特权。但同时我们又不得不承认，法律是人类凝固的良知，它虽能较好地规范人们最起码的社会行为，但它却无法规定人们精神风范必须如何高尚。况且，在临床实践中，我们看到的优秀医护群体，往往多是职业操守高洁，医疗道德高尚的群体，而不仅仅是停留在守法层面的铁面义士。当下，医生为遵法守法，手术前把可能出现的或根本难以出现的后果都包罗无遗地以“协议”签字形式，让患方“知情同意”。另外，多数患者就诊时，医方多会遵“循证医学”之要则去寻找“最佳证据”，尽可能利用医疗设备去做得以肯定，或是加以排除的各种大小检查，甚至在病人尚未完全叙述病史前，就把各种检查清单全都开好了（这些在“法”上讲都是无过错的），继而把病人尽可能多地去面对各种“高档”仪器设备接受检查。最后取结果、找医生询问结论、开药治疗。其流程在“法”的层面上是无可厚非的，但在医生的职业操守范畴，却总是感到少了点“温情”的释放与支出。看病不看人，不与患者进行关爱性交流，仅是在“法”的层面，径直地把患者推向各种“冰冷的”仪器，而无法让患者感觉到医者的职业道德暖流的浇灌。事实证明，颇受欢迎的医生，往往是德艺双馨的“热心肠”，他们饱含爱心去诊治病人无数，但在“法”的层面被追责者却廖廖无几，说明医疗行业，在法律和道德的天平上，其道德又有着何等重要的特殊性和优先性？

　　㈢从医患双方沟通的二维层面来看

　　人际沟通是相互之间加强了解、增强理解的重要渠道，医患双方进行良好沟通，既是医生详细了解患者病情及其状况的过程，也是患者通过医生增进对自己病情深入了解的不可或缺的途径。很难设想两个不曾进行畅通交流的医患双方能够关系融洽。一般认为，好的医患沟通形式虽是多种多样，但沟通中的态度和技巧却是是否获效的关键。从许多典型案例来看，不少医患关系紧张或医患冲突，往往是医患双方在沟通中缺少上述两要素而滋生的（据报道，占比达48～50%）。

　　1、沟通态度决定“人心”距离和可信度

　　在“人满为患”的医疗环境下，医生“静”下心来从容面对每一个患者，没有爱心、责任心和同情心是远远不够的。这其中要不分长幼妍媸，贫富亲疏，不带任何有色眼镜，一视同仁地去与每位患者沟通，更不能把患者按亲人—友人—路人的关系层次去分类对勘。只有在公平和获得尊严的环境下的交流，才是心灵沟通的基础，才可能增加患者对医者的信任度和尊重感。而这一点，在当下市场经济的浪潮中，不排除有少数医务人员，把患者至上的职业操守，让位于势利、功利和权利等价值观，损失的恰恰是患者应有的尊重和信任，滋生的是怀疑和不敬。

　　2、沟通技巧是消除医患误会的增色剂

　　纵观许多被人们称道的良医，他们不仅有精湛的医疗技术，往往还有高超的沟通技巧。良好的沟通往往可以让人冰释前嫌、冰释前疑。譬如医生通知患者作某种检查的所谓“告知”，虽是看似很简单的事情，但它却可能表现为“知晓层次”“理解层次”和“情感层次”。实际情况告诉我们，能做到“情感层次”的告知，才是真正安全有效而不会产生误会的知会形式。医生受“医学父权主义”支配，在医患信息完全不对称的情况下，居高临下地指示般的“告知”常常是产生误会的温床。而医生运用沟通技巧娴熟表达入理，让患者感觉到自己是设身处地为他们、为他们的病情着想的温馨感觉，并合理地保护了他们的隐私和尊严，这无疑会大大增加医患之间的融洽感和信任感，由此而产生的医患误会自然而然地就会减少了。

　　今天，我们已经清醒地意识到，医患沟通是如此重要，但在20世纪底以前培养的各科临床医生，均没有专门课程对其进行系统培训，也没有作为临床医生必备的临床技能进行考核和要求，新世纪以来，少数医学院校虽然开设了部分课程，但在重要的临床实习期，多数学生忙于找工作和复习考研，一些知识也还只停留在理论层面。以致许多人都是在正式当医生后，逐步向有经验的老医生学习和不断积累才慢慢成熟的。但由于个别医务人员重临床技术，不重沟通技巧，往往易于在临床的沟通环节上为导致医患关系紧张或冲突留下隐患，应该引为鉴戒。

　　㈣从医学诊断和治疗的复杂层面来看

　　医学是一门涉及生物、心理、社会和环境等几大学科领域的极为复杂的综合学科。它所面临的东西要比已知的东西多得多，如前所未有的新的生物体所致的新病种（如2003年的SARS，近几年在南美首先发现的寨卡病毒性疾病等）都会不时地光顾人类。同时，从患者群的每一个个体来说，其身体和心理方面都没有二个完全相同者，他们在患病后其身体的病理表现形式和心理状态都或许会存在着某种差异，继而其治疗处理方式也会相应地有些差别。许多外伤病人受到的外伤方式和部位多种多样，往往难以雷同和重复，其治疗方式也会因人制宜，各有所异。

　　另外，患者多种疾病同患的疑难复杂性；危重患者突发的脏器急性衰竭所处时段及其干预时机的不同趋向性和时效性；手术过程中出现与术前诊断相佐时，其临时评估的精准性和处置的恰当性，都有可能直接影响到最终的治疗效果，甚至不排除酿成医疗事故而出现医疗纠纷。此类现象全世界屡见不鲜。据报道，美国一年发生医疗事故造成患者死亡者竟有4～10万左右，在德国一年也有近十万起左右的医疗事故，只是因为他们有较严格的医疗法律规程和较完善的医疗保险赔偿制度等，才没有酿成大的医患冲突等社会问题而已。

　　㈤从医疗费用的社会（含政府）与个人支付层面来看

　　由于我国人口众多，国家财政尚有困难，暂无法象英、加、日和北欧部分国家一样，实行全民医保免费医疗，只能根据国情暂且实行低水平、广覆盖的人人享有初级卫生保健。平心而论，作为十三亿多人口的大国，分别通过城镇居民、城镇职工和新农合三种（现正在逐渐实行城乡居民保险并轨）形式，能让几近100%的人进入低水平医保网，在人类历史上已是一个了不起的伟大成就！但我们不能不承认，我们的医保还是低水平的初级阶段的，不同的对象和人群，其获得支付的医疗费用比例，尚有很大差异（低的只有不到40%，高的可达80%，若外加单位或系统的大病互助，接近于免费医疗），尤其是对生活水平还不太高的群体，一旦大病重病后，则可能影响到全家的生计。据不完全统计，我国现有贫困人口中，因病致贫者占绝大多数。加之，医院近些年，在社会经济动力的驱使下，各种高端设备、昂贵药品的过度使用，看病成本越来越高，这对高收入人群或由医保支付比例较高者来说，不会成为较大的经济负担，即使因之出现某种医疗纠纷，也易于通过多方斡旋，形成共识，其支付矛盾也易于得到和解。但对许多城乡低收入人群来说，支付成本太高，往往导致一人患病，一家一蹶不振；如果再出现所谓“人财两空”时，特别是当医疗过程中存在某种瑕疵或缺陷，或医方未能及时沟通和补救到位时，都易于发生医患冲突。

　　㈥从社会综合治理和医院管理层面来看

　　医院是涉及人命关天的公共服务和管理区域，许多不同特殊情况或紧急情况的人群（几乎都是负效心态的人群）汇集在这个密集地带。从患者进门挂号就诊到检查、拿药后离开医院，或通过住院治疗后出院，将会遇上十多个或几十个服务环节和窗口，在“人满为患”的就医环境下，稍有不慎，即可能产生矛盾或冲突。这一点，多年来，我国有关部门具体重视不够，把医院只当作一个普通服务的事业单位来看待，其实它是一个随时涉及人命关天，以生命为中心的许多社会矛盾都可能交织在一起发生碰撞的公共事业特殊单位。医院每天面对的患方群体是一个既要服务，又要引导，有时还需要管理的对象，一时遇到患方违法冲突，医院无执法权，往往“心有余而力不足”，而很易出现短时失控。对此，最近国家9部委联合发文，对“医闹”实行严打，对暴力伤医事件依法遏制，各大医院都有极大期待。前些年，有关部门未能高度重视医院这个特殊人员密集区域的及时跟进管理，酿成多种形式的“医闹”现象令人触目惊心，既极大地伤害了医务工作者的职业积极性和自信心，也造成了极大的社会负面影响，教训十分深刻。

　　再则，社会舆论监督和管控，也是我们社会综合治疗不可忽视的环节。前些年的许多事实让我们不得不加以警醒。据有关部门统计，前些年对卫生口子的宣传报道，正面宣传者不到10%，剩下90%左右多是在某时段的铺天盖地的医患冲突的负面报道，几乎让所有医务人员置于风口浪尖上受法律和道德的鞭鞑和炙烤。平心而论，事实上除了极个别外，大多数医护人员平时都是兢兢业业、爱岗敬业的，夜以继日无休假、无周末的忘我工作者比比皆是。但个别不负责任的媒体，为了一时吸引大众的眼球，利用舆论的“大嘴巴”，在未弄清真实情况时过早地进行过度渲染，一时把救死扶伤的“白衣天使”描绘成了“嗜血冷漠”的“白衣狼”，使许多医务工作者感到十分气愤和职业压抑，更让社会上许多不明就里的普通民众，在“狼来了”的唬吓声中，有形无形地为自己日后的就医前景感到不寒而栗，有意无意地把医院和医生放到了患者情感上的对立面，可以说，在医患冲突中起到了火上烧油、推波助澜的作用（如徐州的“丢肾门事件”）。事实证明，当剧烈医患冲突出现后，新闻舆论工作者的法理操守和社会职责都应牢牢占据上风，都应在事实发生本身（新闻真实性）和事件所处特殊阶段（新闻时效性）的道德高地和法律圣地去发声，而不是其他。

　　㈦从我国关联文化的元素来看

　　医患关系紧张确实是个重大课题，甚至不同的国度出现医患冲突的社会背景或许都有较大的差异，这其中包括不同国家、不同民族的文化差异都与之相关联。

　　首先，比如对于患者“死”在医院这个事实本身，就有不同的判断和认知。许多国家的人们公认，医院应是每个生物属性的“人”来到和离开这个世界的神圣的地方，人“死”在医院是天经地义的，是“寿终正寝”，但在我们生活周围却就还残存着一种十分强烈的偏执意识，认为人病了，出钱到医院治病，就不应该“死”，就不应该“人财两空”，“死”了就是医院和医生的责任，不管有理无理，就应该“闹”一下，就应该获得“死”后必要的补偿或慰问，这一点在少数人心目中还有根深蒂固的市场。

　　再则，我们医方对“死”和“死者”的认识，也还缺乏一种必要的敬畏感。生、长、壮、老、死是生物人不同阶段存在的方式，它的任何阶段都无疑应受到同等的尊重。许多西方国家医学院校在让学生进行“解剖”见习前，都组织学生对“尸体”举行肃穆敬礼仪式，以示感恩和尊重，在患者不治死亡后，在“死者”遗体被送到太平间之前，所有值班人员都要自觉地放下手中工作，站在走廊两旁，低头恭送“死者”进入所谓“天国”，以示敬重。回想起我们在对待“死”和“死者”的文化上，似乎还有许多值得反思或修正的地方。个别医生对抢救无效“死亡”的患者竟不注意在场家属亲友的感受，十分冷漠地催促快快抬走送太平间。其实此时此刻根据中西两种不同文化去处理此类事情，其患者亲友的细微感受可能是完全不一样的。

　　另外，甚至我们医务人员在与患者打交道时的称呼上，或者病情介绍的恰当`环境表达上都会直接影响到医患关系。在我们目前的医疗环境下，医生称呼病人（无论医生年资多么年轻，患者年龄多么大）都是直呼其名，特别是在患者晚辈亲友面前直呼高龄老人的名字（虽法理上无可指责），但从人际学上显得有点不够尊重人的感觉（如英语文化中，在男女之前分别加Mr、Miss、Ms等，在日语文化中，其姓名后都加“さん”，都是习惯性的尊称，对初识者有拉近距离的感觉）。笔者认为，不管何时，医者对患者及其家属，必要的礼貌和尊重都是重要的，或是在一定程度上缓解医患关系紧张的润滑剂。我们看到临床上很受欢迎的医生，大多是视病人如亲人或友人的仁者和谦恭者，这一点还需要在我国临床医务工作者中加以强化和普及。

　　再说，医生告知患者好消息，肯定是受患者欢迎的和感到高兴的，但事实上，许多时候，我们医生不得不向患者传递“坏消息”，这一点是需要文化沟通技巧的。前不久，一对夫妇带着自己不满15岁的女儿到急诊室就诊，该女孩腹痛严重，医生初诊后判断为“宫外孕”出血，导致急腹证，他在不少无关人员在场的情况下，马上大声径直告知患者父母病情，父母一听暴跳如雷，自己女儿还未结婚怎么会怀孕？肯定是误诊，导致自己难堪丢脸。于是将医生一顿暴打，最后事实证明，医生诊断是正确的，但遗憾的是，医生没注意到沟通场景和方式，没有注意其隐私，造成了暴力伤医事件。类似情况在近些年的医疗机构中还不时地出现过，说明某些特定环境下忌讳或需要隐讳的文化元素，也是我们防止造成医患冲突的不可忽视的因素。

　　二、国外处理医患冲突的有益尝试

　　在市场经济时代，医疗行为无疑也属于一种特殊性质的服务行为。说它特殊，是因为它不同于一般商品和服务的所谓“经常性、正效性、低风险性”的特点，恰恰相反，医疗服务反而具有“非常性、负效性”和“高风险性”等特性，是一种人们在不可预估的时候，面对不愿意发生的痛苦，不得不寻求的具有一定风险的服务需求行为。事实证明，无论在哪个国家、哪种制度下，由医疗事故引起的医疗纠纷都不可避免地存在。诸如美国一年因医疗事故造成死亡的人数达到工伤、车祸和因爱滋病死亡人数的总和（达4.4万～9.8万人次左右），在仅有八千多万人口的德国，一年的医疗事故竟达10万起左右，导致死亡人数达2万左右。此类现象在实行全民医保免费医疗的英加日或北欧等国家，也大致类同。但由于他们有严明的法律、健全的医保体系和具有公信力的有效沟通作保障，医患冲突和关系紧张都没有酿成大的社会问题，其作法可资借鉴。

　　㈠参保法令严明，让医患冲突据责可究

　　一般来说，在较完善的市场经济国度里，医患冲突，能够较妥善地处理，首先要得益于严明严厉的法律法规或由相关法律支撑的医保法治体系，框定了妥善处理医患冲突的基石。所有参保者，在医疗纠纷中的不理性的狂热冲动都无法得到法律的支持。患者因治疗意外而致残后或患者家属在失去亲人后的任何践法行为，与其它环境下的同类犯罪，均受到同一法律杠杆的严厉制裁。如果最后依法判定是医方的责任所致，其严厉追究医方（医院和医生）的赔偿责任甚至刑事责任，都是毫无情面可言的。在严明的法律威慑下，医方谨慎细致的服务和患方尊重事实，坚信法律的理智行为的社会环境和氛围，慢慢就约定俗成了。

　　㈡医保体系健全，让医疗赔偿有规可依

　　根据规程确定，由医疗过失或不测导致的医疗事故，依照法律和伦理的要求，患方应获得一定的经济补偿，而事实上，医患双方各自据理力争，似乎往往难以达成一致意见而出现医患纠纷，甚至冲突。根据国外较好的办法，是全部交给承保的“第三方”——医保公司去依规处理，从而让对立双方不直接发生正面冲突。而“第三方”秉持公平公正精神，在有规可依、有章可循的情况下，提出来的赔偿方案往往具有一定的权威性、可行性和可操作性，而不是让患方狮子大开口地去大吵大闹，让“好哭的孩子多吃奶”。由于医生本人和雇用方都曾交付了一笔可观的风险保证金，从而为患方得到身体和心理方面的合理补偿奠定了基础。由于引进了“第三方”，医患正面冲突的可能性大为减少，有如驾驶车辆加入了强保险后，如出现交通事故，概由双方保险公司去协商解决，事故双方扯皮的事情自然减少了一样。

　　㈢强化公信沟通，让医患纠纷理性化解

　　根据国外专家的系统研究表明，在大众中充分建立医生的公信力和强制要求医患有效沟通和交流，是预防和化解医患纠纷的良好办法和途径。美国要求医学院校都开设“医患沟通”的必修课程，并使之成为医生必备的临床技能之一。且在各医院专门建立了医患交流中心（简称PCC），帮助医生有针对性地给患者提供沟通服务。英国一般的医院都安排了进行医患沟通的专门的社会工作者，这些人往往具有相当的医疗经验和沟通技巧，并在病区设立了专门的医患沟通办公室，为与患者进行良性沟通提供方便。且在可能情况下，让患者参与相关治疗方案的制定，形成个案治疗的医患同盟。由于沟通过程的完善和医患关系的和谐，便让患者在某种程度上分担了部分医疗责任和风险，进而酿成医患冲突的可能性大为减少，即使出现某种纠纷，也能较妥善地理性地得以化解。

　　当然，除了上述因素可促使医患纠纷得以避免或及时有效化解外，在客观上，国家从民生角度不断加大卫生经费的投入，不让医院把各种原因导致的过重的医疗负担转嫁到患者身上（美国2013年卫生总支出达到当年GDP的18%，日本超过10%）。同时，采取相关政策，加大社会融资比重，让国家和社会共同承担医疗费用的绝大部分乃至全部。加之，较为成熟的家庭医生制，对于患者予以初级处理和临床初筛，让易于“病急乱投医”的患者得以在较为理性有序的求医路径中，获得安定感和清晰感等等，如此多方位的发力，都是对缓解医患关系紧张不无裨益的。

　　三、如何让医患关系紧张局面不再成为我国“新常态”

　　中国正处于一个重大的转轨期和转型期，党中央在未来发展道路上将越来越重视民生。近日召开了全国性卫生工作会议，中央政治局还专门审定了《健康中国2030发展纲要》，并声正气宏地道出了“没有全面健康，就没有全面小康”的民生真谛。事实上，在卫生与保健方面，我们需要研究和解决的许多现实问题，确已迫在眉睫。除了疾病谱的逐渐变化外，未富先老的状况着实令人警醒。据测算，到2030年，我国老龄人口将超过2.2亿，届时中国人如何开展保健？老年人如何养老防病治病？都是我们不可回避的棘手难题。

　　他山之石，固然可以攻玉，但十三亿多人口的中国，当下就象英、加、日或北欧国家一样实行全民免费医疗是不现实的，况且，部分发达国家全民免费医疗带来的公益优先，效率偏低的负面现象也令我们警觉。或象美国一样，拿出一大笔钱来推进医疗产业化，让国家卫生总费用大比例地增加到，且在2014年奥巴马政府医改后，让每年增加的联邦政府预算赤字高达1.6万亿元左右，据美国有关机构预测，到2030年可能其总卫生支出将达到GDP30%左右，久而久之，国家财政将不堪重负。所以，我国医疗卫生保健不能囫囵吞枣，生吞活剥地照搬西方国家的卫生支出模式，而是需要根据人多量大的现状走出一条符合我国特色的医疗卫生保健路子来，也只有这样才能让我国医患关系的紧张状态，在一个适宜的大背景下得以从根本上缓解。

　　㈠公益服务和有序竞争应是我国医疗机构和谐医患关系的定海神针

　　我们是社会主义国家，国家的公立医疗机构无疑是我国公益保健事业中的一支中坚力量。从上世纪九十年代一些医院的市场化运作和产业化道路尝试来看，其公益性褪变和背离，追求利益最大化，让利润优先替代公益本质的作法是利少弊多的。既然是公立医院，其公益本质就不宜轻易潜变，对大众服务优先的公益性就应占主导地位。当然，既然医疗机构的公益性服务放在优先位置，那么国家就要通过多种形式加大对医院的成本投入，根据许多在此方面做得较好的国家的经验，至少要让投入占全成本支出的30%左右，基本确保其人力资源的成本支出，剩下的部分让其在有序竞争的方式下通过优质医疗服务到各种形式的医保公司中去争取，从而让医务工作者通过自己质优量升的公益服务，获得较丰厚的利益回馈。当然，这里的有序竞争是基于防止效率低下之目的的，是讲公益、讲服务，但我们又不能再回到“文革”前的计划经济时代去吃“大锅饭”，而是在政府主管部门的积极引导下，通过市场准入，让具有一定竞争机制的各医保公司，运用较严格的不同病员病种等的量质同构的效益核算和评估，及时予以利益回馈，让各医疗机构能用自己优质的公益服务形式，获得相应的稳定回报，从体制机制上根本铲除过去那种专从病人身上去分割“唐僧肉”的土壤，从而合理减轻患者的负担，为缓解医患关系紧张创造良好的社会环境。

　　㈡法律管治和道德浸染是舒缓医患关系紧张的通衢大道

　　“乱世用重典”。对于在当下医疗环境下，不分是非曲直地随性撒野的“医闹”行为，必须在严厉法律的管治下得到打击和遏制，否则，除了破坏医患宁静的就医环境外，还严重地伤害了医者的人格尊严和职业自信心，长此以往，导致医生群体积极性的集体散失和自信心阙如，最终受害的可能还会是患者自己。因此，国家必须高度重视医院这个特殊服务行业的跟进管理，并从“法”的高度划设红线，不容任何人肆意践踏，同时各医疗机构和医者都应严格在法律法规的框架下，行使自己的医疗权力，严控“医学父权主义”，任何滥权行为都要受到法律的严厉制裁。

　　当然，医疗场所是一个帮助病人解除痛苦、救死扶伤的特殊场合，医生光是知道守法遵法，“见病不见人”是不够的，因为他们既要帮助医治患者的身体痛苦，还要尽量协助抚平其心灵上的创伤，因而在某种意义上来说，在医生的职业天平上道德显得是多么难能可贵？！

　　医院管理者应该在日常管理中大张旗鼓地经常鞭笞违反职业道德的不良行径，更要不断褒扬道德高尚者，激励操守高洁者，力争把医院打造成温馨浓情的圣洁高地。

　　一个好的医生在医治患者的过程中，只有既秉持严格的法律底线，又高悬了神圣的道德天条，他才会无愧于“白衣天使”这个熠熠光环，才会真正与患者走向和谐的康庄大道。

　　㈢诚恳沟通是化解医患矛盾的有效良方

　　由于我国医学院校上世纪基本上未开设医患沟通专门课程，以致成为了入道医者的一个短板和盲区，许多人完全是在日后的临床实践中慢慢跟着老医生学习或自身摸索才积累了一些知识，但在医疗考核和规范要求中都几近无章可循。新世纪后，有部分院校开始尝试开设这门课程，但还只停留在摸索阶段。这方面，我们要向美国方面借鉴有益的作法，美国115所医学院校几乎每校都在医学一年级（他们都是在大学本科毕业后，再进医学院学习）即开设了医患沟通专门课程，在全国医生执照考试中，还专门把医患沟通作为必要的临床技能加以考核。我国从近年开始全面实施医学院校本科毕业生进入大型医院的三年临床住院培训制度，希望这方面的状况从质控角度得到大力改善。

　　另外，我们必须花大力气，从管理机制上解决过去那种大医院人满为患、小医院门可罗雀的状况，强力推行分级诊疗，基层普诊和家庭医生签约制，让常见病、多发病、轻微病症都在城乡基层医疗机构中得以解决。从根本上改变过去大医院医生3～5分钟看一个病人，一大堆病人围着一个医生转的不正常状态，给医生创造一个与病人有效沟通的就医环境。三甲以上大医院除危急重症患者看急诊无条件接受外，均要实行严格的实名预约制，规定门诊医生接诊每个患者的最少时间，以确保与患者有效沟通，促使许多因沟通不畅引起的医患矛盾得以有效化解。

　　㈣科学地诊治是减少医疗纠纷的不败神盾

　　目前，我们无论用现代医学手段或是传统医学方法去诊断和治疗疾病，都仍然是存在着缺陷和无奈的。任何医生都不敢肯定自己可“包治百病”，因为从哲学层面上看，我们的医学当下仍然掌握的只是“相对真理”，医学上的不解之谜比已知的部分要多得多，因此，越是负责任的医生越会临症时如履薄冰，如临深渊。鉴此，我们虽不能确保诊治每一个患者都能如愿治愈，但我们可以尽可能坚守每一个患者的诊治过程是符合目前医学规程的。惟其如此，我们才会期待尽可能地减少出现医疗纠纷，或者，即使出现了医患双方认识上的差异或矛盾，我们也能在规范层次的角度，经得起法律和社会舆论的检验，从而让自己的诊治过程在立法有据的大前提下，处于不败之地。科学是有局限的，但它又是有时效性的和即时权威性的。

　　㈤有章可循的医责赔偿体系是缓解医患冲突的柔性切割

　　既然在纷繁复杂的医疗过程中难以避免医疗事故，那么妥善处理医疗事故，对医疗失序行为进行责任赔偿就是必不可少的，全世界任何国家都难超然于外，只不过是赔偿体系越健全、越规范的国家，由之而引起的纠纷冲突就会越少罢了。我国自上世纪九十年代起就开始摸索和尝试建立医疗责任保险机制。2014年国家卫计委会同财政部、保监会等5家单位联合下发了《关于加强医疗责任保险工作的意见》，各省各地区都在分头落实和探索。通过几年的实践，总体赔偿框架和体系已基本形成，但如何落实到细处、小处和快处，都似乎还差“最后一公里”尚未畅通，特别是“人民调解委员会”如何科学可信地组成？该委员会如何及时跟进运作？都还需有关部门联合起来强度发力。尤其是迅速与今年7月下发的严打涉医违法的文件形成配套，做到既法镜高悬，司法部门及时严惩不法暴力行为，让暴力伤医现象在医疗环境中得以全面遏制乃至杜绝，又及时据责赔偿，让第三方保险公司依章行事，及时进行适当的经济补偿和道义安抚，快速释放医患冲突能量，恢复安定和谐的医疗环境。

　　㈥医方积极性的激活和社会包容性的展示是医患和谐的基础性保障

　　作为公立医院，只有不到10%的事业性拨款，而要承担十倍左右的成本支出的公益性服务，显然是让其勉为其难的。“要得羊儿长得好，又没法让羊儿多吃草”是不现实的。我国接近世界百分之二十左右的人口，只有世界总卫生经费的百分之二左右的支出，而发达国家卫生总费用占GDP几乎都超过10%，而我国只5%多一点。从人均基数来说，相差更远，我国政府2013年人均卫生支出180美元左右，美国和日本均超过或接近4000美元，是我们的20倍。这些健康投入的尴尬状态已正在引起我国政府的高度重视。

　　如能把医疗消费和医药产业关系处理得当，也或可以出现意外的产出效果，近些年美国卫生支出占GDP18%，但全国医药保健产业总值占GDP达24%，值得我们分析和借鉴。另外，不管是何种性质的医院，只要它完成了国家赋予或需要的公益卫生支出，就应该给予一定的成本投入或补偿，从而为民营性质的医院生存和成长创造一定条件。另外，国家还要进一步加大城乡居民医保统筹后的投入权重，切实做好医保经费效益管理的基础性工作，并用有序竞争的方式让各医疗机构能够在优质服务中获得较多的劳动回报，从而较大幅度地提高医务工作者的技术服务待遇，促其在有尊严、受社会尊重的环境中为救助人民的生命作更大贡献。继而从“法”的层面杜绝过去那种用不健康的回馈方式（如“红包”或“药品回扣”等）去维系患者健康的窘迫状态。

　　当然，要做到这一点，还需要社会的博大胸怀，民众的大力支持。医疗行业是一种高密集技术行业，一个合格医生的培养需要很长时间，技术风险较大，工作强度也较大，获得较高报酬应是无可厚非的（美国最高薪酬前十位的专业，医疗行业占了7位）。特别是在家庭医生签约制度全面实施后，许多相关医生工作的时间或将更长，他们中部分人将占用自己许多休息时间，随时随地为患者服务，也会为大力分流集中就医的人群，缓冲大医院就医难的局面作出贡献。国外的医疗实践告诉我们，这是一个急患者之所急，缓患者之所难的有效举措。全社会如能尽快地包容性接受其方案，加大实施推进步伐，想必为缓解患者得病之后的紧张心理，构建患者求医的规范路径，协助患者对接入院，甚或帮助其处理意外的医疗事故等，都能起到建设性辅助作用。因此，社会对其接受程度，往往会直接影响到其受益受惠程度。

　　固然，昔日那种医患相互信任和相互尊重的情景令人留恋，但我们也不应一味愧叹“人心不古”或过分悲观，在当下物欲横流的狂飚激荡中，个别医者的不当行为会显得十分扎眼，但它毕竟不是主流；同时，少数患方的不良行径，惹得人们十分恼怒，乃至可恶可憎，但它毕竟只是他们一时难以理性接受痛苦现实时的顿时性发泄，或为利益膨胀驱使的跨界行为，但它们都不应成为我国当下的“新常态”。法网的有效约束，人际的良性沟通，政府的可靠投入，新保险和新就医方式的新机制的脱颖而出，加之全社会的共同参与等全面发力，破解这样一个涉及面广影响程度深的难题，或已开始渐露征兆。

　　（作者单位：湖南师范大学医学院）