□熊宇杰（湖南省中医药研究院办公室副主任、发展改革办公室主任）

新中国成立后特别是改革开放以来，我国卫生健康事业获得了长足发展，居民主要健康指标总体优于中高收入国家平均水平。医疗卫生事业应当坚持公益性原则。医院是为公民提供健康服务的主体，是守护人民群众基本健康的最后堡垒。公立医院是我国医疗服务体系的主体，是解决群众看病难、看病贵问题的主战场。公立医院作为公益二类事业单位，当前直接置身事业单位改革和医药卫生体制改革等全面深化改革之中，其自身存在的突出矛盾和问题，迫切需要通过体制机制改革逐步加以解决。领导是组织的统帅和灵魂。毫无疑问，领导体制是公立医院改革的“牛鼻子”，是全面深化改革的微观领域，同时也是行政改革的微言大义，对此加以研究具有实践意义和借鉴意义。

一、科学建构公立医院领导体制概念

（一）公立医院。公立医院是一个被广泛运用的概念，但学界和官方都没有对公立医院下定义。分析公立医院的使用语境，有这样一些共识：由政府财政和社会集体财政投资建立，有综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院、妇幼保健院等类别，提供公共医疗卫生服务，为非营利性机构。由以上观之，结合我国国情，可将公立医院定义为：公立医院就是国家为满足人民群众的健康需求，利用非经营性国有资产依法设立并领导的规模较大的医疗卫生服务机构，其表现形式是事业单位法人。这一界定包括以下几个方面的含义：第一，公立医院是拥有一定规模的医疗机构，揭示了公立医院的周延性。第二，公立医院是公办的医疗机构，揭示了公立医院的确定性。第三，公立医院是国家所有并能为国家提供以社会效益为主的一种经济资源（卫生资源），揭示了公立医院的本质性。我国公立医院作为党领导的卫生健康战线的生力军和党联系人民、服务群众的重要窗口，具有“人民医院”的历史地位、时代意义和永恒价值。从这个定义出发，将我国公立医院分为城市公立医院（地级市辖区及以上城市公立医院）、县级公立医院、县级以下公立医院三类。

（二）公立医院领导体制。从概念构词分析来看，这是一个典型的偏正式词语。因此，界定这个概念的关键在于中心语“体制”。《辞典》（修订版）定义“体制”为一定的规则、制度。《辞典》（简编版）解释为“定型的规则、制度”。如“【造句】在多元入学的升学体制下，学生可依不同的专长、兴趣，选择大学就读。” 。可见，一般意义上的体制具有组织方式、组织结构等含义。在政治与行政管理学上，体制是管理机构和管理规范的结合体或统一体。不同的管理机构和不同的管理规范相结合就形成了不同的体制。据此，将“公立医院领导体制”定义为：公立医院作为独立的或相对独立的组织系统时，其领导班子的组成、结构、权责约定以及进行决策、指挥、监督等领导活动的体系，包括领导班子作为整体向外发挥作用部分和向内进一步细分部分以及总体伦理。也就是说，公立医院领导体制是涉及领导职位、职权和责任、领导制度、领导方法和方式、领导者自身及班子结构、体制伦理与发展等的总和。

（三）公立医院主要特点。从公立医院定义出发，其主要特点包括公益性、灵活性、专业化、民主化、法治化，前两者是静态特点、后三者是动态特点。公益性是公立医院的本质属性，是由先天、后天共同决定的。公立医院是靠非经营性国有资产举办的，从娘胎里就没有携带逐利基因。公立医院作为公益二类事业单位，属于保障国家政治、经济、文化生活正常进行的社会服务支持系统，追求的首先是社会效益。灵活性是公立医院的表现形态，公立医院因人民的健康需要而诞生，这种健康需要的多层次、多元化决定了公立医院存在形态的多样化，也就是说公立医院以人民健康为中心灵活设置。专业化、民主化、法治化是公立医院高质量发展的路径特点，是面向未来的规律线条。公立医院作为知识密集型组织，科学技术不断发展，专业化是强院之路。公立医院身处民生领域，内部民主管理激发职工主人翁意识是力量之源、以人民健康为中心是发展之基，民主化是办院之本。公立医院作为我国社会的主体，法治化既是全面依法治国的客观要求，也是建立现代医院管理制度的自身需要。

二、我国公立医院领导体制的改革历程

新中国成立以来，我国公立医院的领导体制变迁经历了一个不断探索与发展的过程。回顾这段改革历程，围绕正确处理改革、发展、稳定之间的关系，采用费边式渐进方法迹象明显，在多项分进性改革过程中，控制变量法在探索中效果清晰，正反两方面的经验为成熟定型提供了充分依据。以变量数为依据，可以将其划分为“分步探索”“同步探索”及“新时期成熟定型与丰富发展”三个阶段。

我国医院领导体制的历史沿革图

1、分步探索阶段。这一阶段的显著特征就是单变量探索，形成两期三段：新中国成立～1956年（一长制时期）、1956年至1983年（党委领导下的院长分工负责制、党委领导下的院长负责制时期）、1983年～1990年（院长负责制时期），积累时间上的纵向实践成果。

20世纪50年代初，我国学习苏联，在一些医院实行医院管理一长制，这种制度是指由行政首长全权负责医院管理与决策，党委仅仅起监督保证作用。

1956年，党的八大确定“在企事业单位中，应当建立以党为核心的集体领导和个人负责相结合的领导体制”。此后，全国医院基本建立了党委（支部）一元化领导下的院长分工负责制。1961年以后又改为党委领导下的院长负责制。1966年，开始实行革命委员会领导体制。1978年，党的十一届三中全会后，卫生部颁布《综合医院组织编制条例》规定“医院实行党委领导下的院长分工负责制，重大问题经党委讨论作出决定后，由院长负责执行”。1982年，卫生部颁发了《全国医院工作条例》，对医院实行党委领导下的院长负责制，并对党委书记与院长职权做出了较明确的划分。

1983年，全国在厂矿企业推行厂长（经理）负责制，卫生部则在北京等城市开展了院长负责制试点，并制定了《院长负责制试行条例》。1985年，国务院批转的《卫生部关于卫生工作改革政策问题的报告》中提出“各级医疗卫生机构要积极创造条件实行院（所、站）长负责制”。

2、同步探索阶段。这一阶段的显著特征就是多变量探索，1990年～2018年间形成院长负责制、党委领导下的院长负责制、董事会领导下的院长负责制、理事会领导下的院长负责制等多种领导体制并存局面，比较空间上的横向实践成果。

1990年中央12号文件和2000年中央组织部、人事部、教育部59号文件规定，高等学校实行党委领导下的校长负责制。随着高等医药院校领导体制的确定，一些高校附属医院领导体制也确定为党委领导下的院长负责制。2000年，中组部、人事部、卫生部《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》中提出：“卫生事业单位实行并完善院（所、站）长负责制。”同时强调“要充分发挥党组织的政治核心和监督保证作用”“实行产权制度改革的试点单位，经批准可探索试行理事会（董事会）决策制、监事会监管制等新型管理制度”。2009年，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》开启“新医改”，提出“改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式”。

2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调“要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破”。2017年，国务院办公厅《关于建立现代医院管理制度的指导意见》要求“把党的领导融入公立医院治理结构”“加强医院党的建设”。2018年，国家卫健委发布的《关于开展制定医院章程试点工作的指导意见》指出“医院应当通过章程科学设计内部管理结构和组织框架，明确党组织在医院内部管理结构中的地位和作用，其中公立医院应当充分发挥党委的领导作用”。

3、新时期成熟定型与丰富发展阶段。2018年，以《关于加强公立医院党的建设工作的意见》出台为标志，公立医院领导体制进入“党委领导下的院长负责制”成熟定型与丰富发展新阶段。

2018年6月25 日，中共中央办公厅印发了《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，要求“公立医院要充分发挥公立医院党委的领导作用，公立医院实行党委领导下的院长负责制”。可以预期，在新时代“四个全面”战略布局下，公立医院领导体制综合性改革方式（闪击式方法）将被运用，党委领导下的院长负责制将日臻完善，成为微观领域的“制度自信”和“制度优势”。

纵观上述过程，不变的是民主集中制被贯穿始终，不管何种领导体制都是民主集中领导制度的具体化；变化的是强调党委的领导地位与否。这就成为公立医院领导体制探索的一条主线。

三、我国公立医院领导体制改革的主要经验

（一）党的领导是公立医院坚持和发展公益性的根本保证。进入新世纪以来，我国经历了非典和正在经历新冠肺炎疫情，在抗击疫情过程中，公立医院是经得起考验的主力军。而宿迁从2000年开始的被称为“卖光式”的医疗改革，医院由公立转为私营。北京大学李玲在《江苏省宿迁地区医改调研报告》里写道“市场化竞争使医院把追逐利益放在第一位”“改革思路在某些方面违背了社会和经济发展的客观规律，尤其是将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域”“医改的最重要的目标：公共卫生发展和‘看病贵’问题的还没有解决”。虽然官方还没有一份文件对其定性，但其后面复建公立医院行为不失为对这场改革的内生性评价。事实胜于雄辩，公立医院不能脱离党的轨道，这是公立医院公益性从形式和内容上的根本保证。党的建设必须坚决实现坚持全心全意为人民服务基本要求的规定、历史和实践，是公立医院通过党的领导保证“人民医院”地位不动摇的充分论据。

（二）领导制度委员会制与首长制协调融合是公立医院正确处理改革、发展、稳定等关系的有效机制。从实践情况来看，首长制（院长负责制）使得院长权力过于集中，公立医院人财物庞大，腐败现象频发、甚至局部成为重灾区；“委员会”概念可相应具体为党委、理事会、管委会、董事会等，显然在坚定不移全面从严治党、不断提高党的执政能力和领导水平形势及党内实行严于国法的党纪情况下，党委无疑是历史和现实的最佳选择。从理论上来看，首长制行政组织权力集中、责任明确、决策与行动迅速、指挥有力、避免互相推诿，委员会制决策能集思广益、考虑问题较周全、能反映各方面利益和要求、可防止专断，二者互补性强，在我国民主集中制原则下是兼容的，因此党委领导下的院长负责制无疑是更好选择，这一融合型领导体制也符合政治行政二分法理论，党委领导侧重政治行为、院长负责强调行政行为。

（三）领导方式法治和德治结合是公立医院内部治理的管用办法。公共服务原则、依法行政原则和公共利益原则是现代行政的基本伦理，就治理方式而言就是法治加德治。在现实中，公立医院领导集体不应该却又的确缺乏的是伦理反思。这个问题在中国特色社会主义进入新时代以来，有了长足进步：一是以党的群众路线教育实践活动、“三严三实”专题教育、“两学一做”学习教育常态化制度化和“不忘初心、牢记使命”主题教育、学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育等为代表的党内教育经常化，自我检视剖析有效开展；二是民主生活会制度的再强调和强化，将批评与自我批评健康地进行到底；三是各种议事协调机构（如领导小组）的成立并发挥作用，一些重大事项在提交决策前酝酿更充分；四是轮岗交流的制度化常态化，为领导干部提供了新的看问题视角；五是大兴调查研究之风，干部作风更加实事求是。

（四）强化领导活动监督是公立医院健康发展的可靠手段。有权必有责，用权受监督。党的十八大以来，公立医院的监督体系更加健全。这突出地体现在对公立医院领导集体监督力度上。首先，开展巡视、巡察。党的十八大以来，公立医院普遍接受了两轮巡视（巡察），有的还接受了“回头看”，震慑作用大。2017年6月16日，中央纪委监察部网站公布了十八届中央第十二轮巡视的14所中管高校反馈情况，指出多所高校附属医院存在廉洁风险。第二，进行任中、离任和专项审计。任中和专项审计实际是将审计关口前移，避免问题“滚雪球”，评价作用高。第三，强化行业监管。政府职能部门坚持问题导向，出台了一系列如医药分离等行业堵漏洞制度，实施了行风建设“九不准”等纪律性规定，针对作用强。此外，通过加强职工民主监督、注重媒体舆论监督也起到了积极作用。

（五）领导体制改革是公立医院高质量发展的第一动力。政治路线确定之后，干部就是决定的因素。领导即带领、引导，是一种活动和行为。现代组织学研究也表明：组织管理效果=目标方向*工作效率，目标方向是个具有正负号性质的变量。可见，领导者可以引导一个组织和追随者走向辉煌，也可以使得一个组织和追随者毁灭。从这一公式出发，公立医院领导体制具有滑轮组作用。在物理学中，滑轮组既省力又改变力作用方向。实际上，公立医院很多改革都是从领导体制开始的。现实中，偶尔听到职工幽默讽刺道“这届职工不行”，实际上多是对领导班子特别是主要领导的不认可，往往调整领导班子尤其是主要负责人以后，还是那些职工、还是那些资源，重新排列组合以后收到意想不到的效果，“将帅无能累死三军”“兵熊熊一个、将熊熊一窝”说的都是这个道理。

总之，研究我国公立医院领导体制发展历程，旨在以深化领导体制改革推进领导机制专业化、民主化、法治化，进一步增强公立医院活力与效能，不断满足人民群众和经济社会发展对公益健康服务的需求。